Справка о результатах медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Приложение 7 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 83, 90, 95, 97, 105, 109, 117, 122, 127, 129, 134, 139, 140, 142, 147, 167)

                              СПРАВКА
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
N ___________

__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании __________________________________________
(число, месяц, год)
на  основании  статьи _____  графы ____ Расписания  болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ  России   от
__ __________ 20__ г. N ______)
признан (заключение ВВК о категории годности) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз  и  заключение  ВВК  о причинной связи  увечья   (ранения,
травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________            _____________
(инициал имени, фамилия)              (подпись)
Секретарь ВВК    ________________________            _____________
(инициал имени, фамилия)              (подпись)

"__" ____________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)